冰球突破

潘洁文代表：

　　您提出的《关于统筹考虑医保异地就医的监管问题，保障医保基金安全的建议》收悉。经综合省人力资源社会保障厅意见，现答复如下：

　　一、建章立制依法推进，规范基金监管

　　（一）建章立制。我省于2004年在全国率先出台《广东省社会保险基金监督条例》，2016年进行了修订，创新性地构建了人大监督、行政监督和社会监督“三位一体”的全方位监督体系。同时，《条例》还完善了监督制度、方式和程序等内容，确保基金监管工作走上法制化轨道。

　　（二）完善政策。2018年3月，省人社厅联合公安、财政、卫计、药监等部门出台加强医保基金安全监管的意见，从规范服务行为、优化大数据应用、强化部门联动监管和风险管控、完善诚信体系等6方面，提出了17条监管措施，覆盖医保基金征收、支付、结余等基金管理全过程进行监督。

　　（三）健全标准。我省医保管理部门2013年在全国率先联合卫生行政部门编制了《广东省基本医疗保险诊疗常规》，针对常见病、多发病入院指征、检查治疗作出原则性规定，为医保监督检查医务人员诊疗行为提供依据。

　　二、规范医保智能监控，实施精准监管

　　（一）建立医保医疗服务智能审核体系。全省全面建立上线智能审核系统，推动医保医疗服务行为的事前提醒、事中监控预警、事后审核，目前累计完成超10亿条数据审核，有效控制了医疗费用的不合理增长。

　　（二）开发应用全省医保智能监控系统。为提升异地就医风险监管的信息化水平，依据国家统一的技术标准、业务标准、业务规范，2015年，开发“广东省医保智能监控系统”，对各地进行非现场监督。全省21个市均设有智能监控系统监管本地区医疗保险医疗服务行为；2018年10月，在省异地就医平台搭建智能审核系统，开展全省异地就医直接结算数据分析，2018年四季度通过智能审核系统共核查1.2万条可疑数据，及时追回违规费用62.68万元。

　　（三）三级联网实现异地直接结算。搭建省、市级社保机构和医疗机构三级联网构架，实现就医数据多向互联互通，提升就医费用审核精准度，减少零星报销带来的欺诈骗保风险。

　　（四）开展异地就医联网专项检查和大数据分析比对。连续4年委托会计师事务所、聘请医疗专家，进行全省异地就医联网结算检查，并延伸检查医疗机构，通过对医疗行为、就医行为、管理行为的相关数据比对分析，共筛选出187万多条数据，筛查出6个市涉嫌违法利用假发票、假病历等骗保数据166条，同时向各地发布医保零星报销高风险预警提示。

　　三、开展全省经办机构内控监督检查，规范监督管理

　　近年来，我省多次开展省内医疗保险零星报销业务数据与医疗机构相关数据进行比对核查，被核查对象覆盖全省市县两级经办机构。检查涉及2014、2015年医疗保险跨统筹区异地零星报销业务，合计分类医院1407家，医疗数据300多万条。通过比对发现了个别地区违法人员骗取医疗保险基金的案件。开展对全省部分市两定医疗机构的现场抽查，对违规问题及时跟踪整改。

　　四、下一步工作计划

　　（一）进一步完善医疗保险智能监控系统建设，提升基金监管实效。依据全国统一的技术标准、业务标准、业务规范和国家医疗保障信息平台建设需求，根据欺诈骗保行为特点变化，完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，全面实现省对市、市对县（区）医疗保障基金特别是异地就医的非现场和事后监控，加快提升各地医疗保障智能监控质量和效率。

　　（二）积极推进多部门协同机制，强化医疗保障综合监管。积极争取卫生健康、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等部门支持，建立健全医疗保险综合监管协调机制，形成齐抓共管的工作合力。完善监管数据共享机制，充分利用信息化手段充实数据资源，加强医疗保障数据比对，统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作。

　　（三）进一步提升异地就医结算能力，增强群众获得感。我省将全力推进异地就医结算“四扩大”：一是扩大异地就医定点医疗机构范围，重点推进基层医疗机构接入省内、国家异地就医结算平台。二是扩大结算体系范围，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助异地就医“一站式”结算，减轻困难群众医疗费用负担。三是扩大结算业务范围，将门诊特定病种纳入异地就医直接结算，推进个人账户异地刷卡购药无障碍。研究将异地就医直接结算费用纳入医保支付方式改革范围。四是扩大服务媒介，要贯彻习近平总书记提出的“移动优先”策略，大力推动异地就医备案、定点医疗机构查询等服务功能在小程序、公众号等移动媒介上的运用，让群众充分享受“指尖办事”的便捷。

　　（四）加强医疗保障基金监督法制建设，健全监管长效机制。为加强医疗保障法制建设，规范医疗保障基金监督管理，提高基金使用效率，维护医疗保障相关主体的合法权益，近期国家医疗保障局已起草《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》，并向社会公开征求意见，该条例充分吸收近20年来医保监管的经验教训，明确了监管机构和职责、监管的方式、各类监管对象的监管内容及法律责任等，为下一步加强监管法制指明方向。待国家条例出台后，我省将按照国家部署适时制定出台我省的医疗保障基金使用监管条例。

　　专此答复，诚挚感谢您（你们）对我局工作的关心支持。

　　冰球突破-冰球游戏

　　                              2019年5月8日